| 特種作業(yè)人員安全技術培訓登記表 | ||||||||
| 姓名 | 性格 | 民族 | 文化程度 | 照片 | ||||
| 出生時間 | 年 月 日 | 培訓形式 | 新訓□ 復訓□ 復訓換證□ | |||||
| 家庭住址 | ||||||||
| 特種作業(yè)類別 | 準操項目 | |||||||
| 從業(yè)單位 | 聯(lián)系電話 | |||||||
| 工 作 簡 歷 | （主要填寫從事本工種年限和從業(yè)經歷） | （身份證復印件粘貼處） | ||||||
| 培 訓 情 況 | 依照國家安全生產監(jiān)督管理總局制定的本工種安全技術培訓大綱完成教學計劃。 培訓機構分責任人（簽名）： 學員簽名： 2013年 月 日 | |||||||
| 除體檢合格有無下列疾病或病史 | 精神性疾病 □ 嚴重生理缺陷 □ 高血壓 □ 恐高癥 □ 嚴重過敏體質 □ 色盲 □ 心臟病 □ 癲癇病 □ 本人承諾對以上情況的真實性和準確性負責。 學員簽名： | |||||||
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